Radyasyon Onkolojisi soruları

Radyoterapi temel kavramları: PTV/CTV/GTV, IMRT, brakiterapi, SBRT

• GTV: görülebilir/palpe edilebilir gros tümör. CTV: GTV + mikroskopik yayılım bölgesi. PTV: CTV + hareket ve kurulum belirsizliği marjı.
• IMRT: yoğunluk ayarlı radyoterapi; yüksek dozu tümöre, normal dokulara daha az doz verir (nazofarenkste ipsilateral parotis, optik sinir ve beyin sapı dozlarını azaltır).
• Brakiterapi: kısa mesafeden tedavi; kaynak organın içine (intrakaviter) veya dokuya (interstisyel) konur. SBRT: stereotaktik vücut RT'si; erken evre KHDAK'ta cerrahiye yaklaşan lokal kontrol.
• Fraksiyon: 1.8–2 Gy/fx standart; hipofraksiyone (>2 Gy/fx) ve kısa süreli 5 Gy/fx x5 şemaları kullanılır.
• Radyasyon fiziği ve radyobiyoloji slaytlarının ayrıntısı: Notlarda cevabı yok.

Rektum kanseri: anatomi, klinik, evreleme, tanı ve radyoterapi

• Anatomi: rektum 3 bölüme ayrılır (üst, orta, alt 1/3; pratikte her biri 5 cm). Peritoneal refleksiyon (Douglas çukuru) anal verge'den erkekte 8–9 cm, kadında 5–8 cm yukarıdadır. Anal verge'den 15 cm'e dek rektum, ötesi kolon sayılır.
• Patoloji: %95 adenokarsinom. Taşlı yüzük hücreli tip agresif ve kötü prognozlu; medüller tip MMR defektiyle ilişkili ve görece iyi prognozlu. Kolorektal kökeni gösteren IHK belirteçleri CK20 ve CDX2.
• Genetik risk: FAP (>100 adenom, 25 yaştan sonra %100 kanser), AFAP (20–100 polip), Lynch sendromu (kolorektal kanserlerin %3–5'i), Peutz-Jeghers, Gardner, MYH ilişkili polipoz.
• Klinik: sık dışkılama, tenezm, gaita çapında incelme, parlak kırmızı kan, müköz akıntı; en sık bulgu dışkılama alışkanlığı değişikliği, ikincisi kanama. “Sabah diyaresi” (mukus + kan). Ağrı geç; sakral pleksus tutulumunda sakral/siyatik ağrı.
• Tanı: dijital rektal muayene, sigmoidoskopi/kolonoskopi + biyopsi, tüm vücut BT (metastaz), pelvik MRG ve/veya transrektal ultrason (evreleme için elzem). MRG'de mezorektal fasyaya (MRF) uzaklık ≤1 mm ise sirkümferansiyel sınır pozitifliği ve nüks riski artar; ekstramural damar invazyonu (EMVI) kötü. PET-BT rutin değil. CEA ≥5 ng/ml kötü prognostik. Kemoradyoterapi sonrası yanıt MRG'si 6–8. haftada.
• Evreleme: AJCC/UICC 8. edisyon (Dukes ve Astler-Coller önerilmiyor). T1 submukoza, T2 muskularis propria, T3 perikolorektal doku, T4a visseral periton, T4b komşu organ. N1: 1–3 LN, N2: ≥4 LN. M1c peritoneal tutulum.
• Lenfatik yayılım: inferior mezenterik LN'lara; risk altında perirektal, presakral, internal iliak LN'lar. Anal kanal invazyonunda inguinal LN.
• Tedavi: Evre I düşük risk → lokal eksizyon (TEM); yüksek risk → TME. Evre II–III → preoperatif eşzamanlı kemoradyoterapi + cerrahi + adjuvan KT (alternatif: kısa süreli preoperatif RT 25 Gy, 5 Gy/fx). Cerrahi tipleri: abdominoperineal eksizyon (Miles; kalıcı kolostomi) ve düşük anterior rezeksiyon (LAR; uç uca anastomoz).
• Doz: preoperatif T3 veya T1–2N+ için yüksek riskli PTV 50.4 Gy (1.8 Gy/fx), standart riskli PTV 45 Gy; T4'te 54–55.8 Gy; postoperatif 54–55.8 Gy / 45 Gy.
• Preoperatif RT avantajı: tümörü küçültür, sfinkter koruyucu cerrahi şansını artırır, hücreler oksik olduğundan duyarlıdır. Postoperatif RT avantajı: patolojik evreye göre kesin endikasyon. Dezavantajı hipoksik ortam ve ince barsak yan etkisi.
• Risk altındaki organ sınırları: ince barsak V15 <120 cc, mesane Dmax <65 Gy, femur başları V40 <%40.

Mide kanserinde radyoterapi

• RONKO slayt klasöründe mide kanseri radyoterapisi dersi yoktur: Notlarda cevabı yok.

Prostat kanseri: patoloji, PSA, evreleme ve radyoterapi

• Sıklık: erkekte en sık tanı konulan kanser, kansere bağlı ölümde akciğerden sonra ikinci. Tanı ortalama 72 yaşta.
• Patoloji: %95'ten fazlası adenokarsinom; kanserlerin %70'i periferik zondan, %15–20'si santral, %5–10'u transizyonel zondan çıkar. Öncül lezyon PIN (prostatik intraepitelyal neoplazi): yüksek gradlı PIN'de biyopside %80, düşük gradlıda %20 oranında kanser eşlik eder.
• Gleason: en sık iki gradın toplamı (2–10). 2–4 iyi, 5–7 orta, 8–10 kötü diferansiye.
• Klinik: erken evrede çoğunlukla asemptomatik. Lokal ileri: irritatif/obstrüktif semptom, hematüri, hematospermi, erektil disfonksiyon. Metastatik: kemik ağrısı, patolojik kırık, spinal kord basısı. Dijital rektal muayenede sert, düzensiz prostat tipiktir ama normal muayene kanseri dışlamaz.
• Laboratuvar: kemik metastazında alkalen fosfataz, ekstraprostatik yayılımda asit fosfataz yükselebilir.
• PSA: serin proteaz; yarı ömrü 2,2–3,2 gün. Üst sınır 4 ng/ml; kanserlilerin yaklaşık %20'sinde 4'ün altındadır, 4–10 ng/ml arasında biyopside kanser oranı %25'tir.
• PSA dansitesi (PSA / TRUS prostat hacmi): eşik 0,15; üstü kanser lehine.
• PSA velositesi: en az 3 ölçümle hesaplanır; eşik 0,75 ng/ml/yıl.
• PSA bounce: RT sonrası ortalama 12–18. ayda geçici 0,5–2 ng/ml yükselme; tedavi başarısızlığı değildir.
• Evreleme (AJCC/UICC 8): T1c iğne biyopsisiyle saptanan, palpe edilmeyen tümör; T2 prostata sınırlı ve palpabl (a/b/c); T3a ekstraprostatik uzanım, T3b seminal vezikül invazyonu; T4 fikse veya seminal vezikül dışı komşu yapı invazyonu. N1 bölgesel lenf nodu. M1a bölge dışı lenf nodu, M1b kemik, M1c diğer organlar.
• Yayılım: rektum tutulumu Denonvillier fasyası nedeniyle nadir; lenfatik yayılım sıklıkla obturator zincire. Kemik metastazları tipik olarak osteoblastik.
• Lokalize hastalıkta seçenekler: radikal prostatektomi, eksternal RT ± hormonoterapi, brakiterapi, aktif izlem. Düşük riskli olgularda (>%90) uzun süreli hastalıksız sağ kalım.
• Risk gruplarına göre: düşük risk: izlem veya definitif RT. Orta risk: RT + kısa süreli (4–6 ay) hormonoterapi. Yüksek risk: RT + uzun dönem (2 yıldan fazla) hormonoterapi. Lenf nodu (+): pelvik ± paraaortik RT + uzun dönem hormonoterapi. Metastatik: androjen ablasyonu ± palyatif RT ± bifosfonat; hormona direnç gelişirse kemoterapi.
• Prostatektomi sonrası: PSA <0,1 olmalı; ölçülebilir PSA ≥0,2 ng/ml biyokimyasal rekürrens. Kurtarma tedavisi: prostat yatağına RT (66 Gy/33 fx) ve hormonoterapi. Adjuvan RT: pT3, pozitif cerrahi sınır, seminal vezikül invazyonu olgularında ameliyattan sonra 1.–6. ayda.
• RT sonrası başarısızlık (Phoenix): PSA'da ≥2 ng/ml artış.
• Pelvik RT endikasyonu: T3–T4, lenf nodu (+), seminal vezikül tutulumu, yüksek risk. Küçük alan (mini pelvis): T1–T2, N0, seminal vezikül (–).
• Doz: tüm pelvis 45–50 Gy (1,8–2 Gy/fx), ardından küçük alan 66–72 Gy'e kadar. IMRT/VMAT standart teknik; ≥74 Gy önerilir (düşük risk 73,8 Gy/41 fx, orta risk 79,2 Gy/44 fx, yüksek risk 72–75,6 Gy). Kemik metastazı palyasyonu 8 Gy tek fraksiyon.
• Organ kısıtları: mesane V80 <%15; rektum V75 <%15; penil bulb ortalama ≤52,5 Gy.
• Brakiterapi: LDR (İyot-125, Paladyum-103) ve HDR (İridyum-192). Uygun hasta: IPSS ≤20, prostat ≤60 ml, uzun yaşam beklentisi, düşük risk veya seçilmiş favorabl orta risk. İyot-125 yarı ömrü 59,4 gün (preskripsiyon 145 Gy); Paladyum-103 yarı ömrü 17 gün (125 Gy); İridyum-192 yarı ömrü 74 gün.
• Metastatik/kastrasyona dirençli (CRPC): androjen ablasyonu ajanları: LHRH agonistleri (goserelin, leuprolid), antiandrojenler (bikalutamid, flutamid, enzalutamid), orşiektomi. Destek: RT, analjezi, zoledronik asit 4 mg (28 günde bir), denosumab 120 mg. Hormonoterapi (abirateron, enzalutamid), kemoterapi (dosetaksel, kabazitaksel), radyonüklidler (Radyum-223, Stronsiyum-89).

Meme kanseri: patoloji, evreleme, cerrahi ve radyoterapi endikasyonları

• Lenfatik drenaj: aksiller, supraklaviküler ve internal mammaryan LN. Aksilla düzeyleri: I pektoralis minör lateral/altı, II altı (Rotter interpektoral), III medial/üst (infraklaviküler).
• Patoloji: invaziv duktal karsinom en sık (%70–80); invaziv lobüler %5–15 (bilateral ve multifokal eğilimli, E-kaderin kaybı, periton/retroperiton/kemik/GİS metastazı).
• Moleküler tipler: Luminal A (ER+ PR+ HER2−, ~%40, en iyi prognoz); Luminal B (~%20); HER2-zengin (%10–15, ER− PR− HER2+); bazal/triple negatif (ER−, PR−, HER2−).
• İnflamatuar karsinom: dermal lenfatik invazyon; ödem, eritem, portakal kabuğu; T4d.
• DKİS (duktal karsinoma in situ): invazyon yok; aksiller metastaz riski %1–2; ER+ ise hormonoterapi eklenir. LKİS benign antite sayılır, T sınıflamasından çıkarıldı. Paget hastalığı: meme başı/areolada kaşıntılı egzamatöz döküntü; çoğunda altta DKİS/invaziv kanser.
• Evreleme (AJCC 8): T1 ≤2 cm, T2 2–5 cm, T3 >5 cm, T4 göğüs duvarı/cilt (T4d inflamatuar). cN1 düzey I–II LN; cN3 infraklaviküler, supraklaviküler veya internal mammaryan + aksiller. Prognostik evrelemede grad, ER/PR, HER2 ve Oncotype Dx (21 gen) rekürrens skoru kullanılır.
• Meme koruyucu cerrahi kontrendikasyonları: multisentrik hastalık, memeye göre büyük tümör, diffüz malign kalsifikasyon, toraksa RT öyküsü, gebelik, persistan pozitif cerrahi sınır.
• Aksilla: klinik negatifse SLNB (sentinel lenf nodu biyopsisi); pozitif LN biyopsisinde aksiller diseksiyon.
• RT endikasyonları: meme koruyucu cerrahi sonrası tüm olgulara tüm meme RT'si (>65 yaş, <3 cm, N0, hormon reseptörü + olgularda atlanabilir). Tutulu LN veya yüksek riskte bölgesel nodal RT (supra/infraklaviküler + internal mammaryan). Postmastektomi RT: >3 pozitif LN, pozitif sınır, T4, T2N0'da yüksek grad/triple negatif/genç yaş/LVİ.
• Doz: meme 50 Gy/25 fx; tümör yatağı boost 10–14 Gy; hipofraksiyone 42.5 Gy/16 fx; postmastektomi 50–50.4 Gy. Sol meme RT'sinde kalp kısıtı V25 ≤%5; ipsilateral akciğer V20 ≤%15.

Serviks kanseri: risk faktörleri, evreleme, tedavi ve brakiterapi

• Epidemiyoloji / risk: neredeyse her zaman (%95) HPV (en sık 16 ve 18); çok doğum, sigara, doğum kontrol hapı, bağışıklık zayıflığı, çok partnerlik. Pap smear ile mortalite %70 azalmıştır. HPV aşısı 3 doz (0, 1, 6. ay).
• Patoloji: %70–80 skuamöz hücreli; ekzoserviks → skuamöz, endoserviks → adenokarsinom.
• Klinik: postkoital kanama, düzensiz adet, kanlı/kötü kokulu akıntı. Geç: bacak-kasık ağrısı, fistüller, üreter obstrüksiyonu ve hidronefroz, alt ekstremite ödemi, anemi.
• FIGO evreleme: I uterusa sınırlı (IA ≤5 mm invazyon, IB >5 mm); II uterus dışına çıkmış ama alt 1/3 vajen ve pelvik duvara ulaşmamış (IIA vajen üst 2/3, IIB parametrial); III alt 1/3 vajen ve/veya pelvik duvar ve/veya hidronefroz; IVA mesane/rektum mukozası.
• Tedavi: pre-invaziv → konizasyon/LEEP/lazer/kriyoterapi/basit histerektomi. IA → histerektomi veya koni biyopsi. IB1 → radikal histerektomi + pelvik LND ya da RT + brakiterapi. IB2–IVA → eşzamanlı sisplatin bazlı radyokemoterapi + brakiterapi. IVB → kemoterapi.
• RT dozu: tüm pelvis 45–50.4 Gy, parametrial boost ile toplam 50–60 Gy. Brakiterapi: HDR 6 Gy × 5 veya 7 Gy × 4; LDR 15–20 Gy × 2. A noktası toplam doz: erken evrede ~80 Gy, lokal ileri ≥85 Gy.
• Postoperatif: LVSI, >1/3 stromal invazyon veya >4 cm → pelvik RT. Pozitif sınır, pozitif LN veya parametrial uzanım → kemo-pelvik RT.
• Brakiterapi: radyoaktif kaynak organ içine (intrakaviter) veya doku içine (interstisyel) yerleştirilir. Doz hızı: LDR 0.4–2 Gy/saat, MDR 2–12, HDR >12 Gy/saat. A noktası: uterin arter ile üreterin çaprazlaştığı nokta.
• Doz sınırları: rektum <75 Gy, mesane <80 Gy, femur başı <50 Gy. Yan etkiler: erken yorgunluk, bulantı, diyare, sitopeni; geç striktür, fistül, femur kırığı.

Endometrium (uterus) kanseri: patoloji, risk grupları, evreleme ve radyoterapi

• Sıklık: en sık jinekolojik malignite; hastaların %70'inden fazlası erken evrede tanı alır, vajinal kanama erken semptomdur.
• Patogenez: uzun süreli, progesteronla dengelenmemiş östrojen uyarımı. Tip 1: endometrioid, hiperplazi zemininde, iyi diferansiye, prognoz iyi (%80–85). Tip 2: seröz ve berrak hücreli, hiperplazi eşlik etmez, östrojenden bağımsız, prognoz kötü (%10–15).
• Risk faktörleri: postmenopoz (55–85 yaş), erken menarş, nulliparite, infertilite, geç menopoz, hormon replasmanı, tamoksifen.
• Evreleme (FIGO/TNM): IA korpus uteriye sınırlı, miyometriumun <%50'si; IB ≥%50; II servikal stroma; IIIA seroza/adneks; IIIB vajen/parametrium; IIIC1 pelvik, IIIC2 paraaortik lenf nodu; IVA mesane/barsak mukozası. Lenf nodu metastazı erken evrede en önemli prognostik faktör.
• Evre I risk grupları: düşük risk: endometrioid grad 1–2, invazyon <%50. Orta risk: grad 1–2 ve invazyon ≥%50 veya LVSI (+); ya da grad 3 ve invazyon <%50. Yüksek risk: grad 3 ve invazyon ≥%50, seröz/berrak hücreli/karsinosarkom.
• Cerrahi: ekstrafasiyal histerektomi + bilateral salpingo-ooforektomi; yüksek riskte pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu eklenir.
• Adjuvan RT: düşük ve düşük-orta riskte eksternal RT/brakiterapi endikasyonu yok. Yüksek-orta riskte yalnız vajinal brakiterapi (HDR 7 Gy × 3 = 21 Gy). Yüksek risk/tip 2: pelvik eksternal RT 45–50 Gy (1,8–2 Gy/fx), eşzamanlı kemoradyoterapi düşünülür. Servikal stromal tutulumda pelvik RT + brakiterapi boost. Lenf nodu (+) ise pelvik + paraaortik RT.
• Medikal inoperabl: küratif eksternal RT + intrakaviter brakiterapi.
• Postoperatif doz: tüm pelvis 45–50,4 Gy; vajinal kaf boost 6 Gy × 3 (HDR); yalnız kaf brakiterapisi 6 Gy × 5–6.
• Yan etkiler: akut: yorgunluk, sistit, diyare. Geç: kronik sistit, kronik proktit, ince barsak obstrüksiyonu, vajinal darlık ve kuruluk.
• Takip: ilk yıl 3 ayda bir, 2–3. yıl 4 ayda bir, 3–5. yıl 6 ayda bir, sonra yılda bir (MR, USG, akciğer grafisi, CA-125).

Nazofarenks kanseri: patoloji, klinik, evreleme, tedavi, yan etkiler

• Histoloji (WHO): tip I keratinize SCC (sporadik, EBV ilişkisi az, yaşlı, ~%20); tip II non-keratinize differansiye (%30–40); tip III andiferansiye (lenfoepitelyoma, %40–50; endemik, EBV ile güçlü ilişkili).
• EBV: VCA-IgA yanıtı; plazma EBV DNA düzeyi prognozla ilişkili ve tarama için yararlı.
• Semptomlar: nazal (burun tıkanıklığı, epistaksis), otolojik (seröz otitis media, işitme kaybı), servikal (boyunda kitle; %40'ta ilk bulgu), kranial sinir tutulumu (III, IV, VI → oftalmopleji; V → yüzde uyuşma; IX–XII; Horner). Boyun LN metastazı %90 tek taraflı, %50 bilateral. Uzak metastaz en sık kemik (%75).
• Tanı: endoskopik biyopsi, nazofarenks/kafa tabanı/boyun MRG; N3 veya yüksek EBV DNA'da PET-BT.
• Evreleme (AJCC 8): T1 nazofarenkse/orofarenks-nazal kaviteye sınırlı; T2 parafaringeal alan veya yumuşak doku; T3 kemik/paranazal sinüs; T4 intrakraniyal, kranial sinir, hipofarenks, orbita, parotis. N3: >6 cm veya krikoid altı. Evre IVA = T4 veya herhangi T N3; IVB = M1.
• Tedavi: temel eksternal RT (IMRT). Evre I tek başına RT; evre II–IVB eşzamanlı kemoradyoterapi (sisplatin 100 mg/m² üç haftada bir; alternatif haftalık sisplatin 30–40 mg/m²). Tüm hastalara bilateral boyun RT'si. Metastatikte gemsitabin-sisplatin.
• Doz (SIB): gros hastalık 70 Gy (2.12 Gy/fx, 33 fx); yüksek riskli subklinik 59.4 Gy; düşük riskli 54 veya 50.4 Gy.
• Kısıtlar: beyin sapı max <54 Gy, optik sinir/kiazma max <54 Gy, spinal kord max <45 Gy, parotis ortalama ≤26 Gy.
• Yan etkiler: erken mukozit, dermatit, kserostomi (tükürük bezi >%50 ışınlanırsa); geç temporal lob nekrozu (~%3), kranial sinir felçleri, işitme kaybı, trismus, hipotalamik-pitüiter disfonksiyon (TSH izlenmeli).

Lokal ileri baş-boyun kanserleri: risk faktörleri, anatomi, semptomlar, tanı ve tedaviye genel bakış

• Sıklık/risk: tüm kanserlerin yaklaşık %3'ü; 50–70 yaş, erkek ağırlıklı. Risk faktörleri: sigara (ağır içicide 5–25 kat), alkol, HPV (özellikle HPV-16; dil kökü ve tonsil; genç, sigara/alkol kullanmayanlarda), EBV (nazofarenks). Ayrıca Fanconi anemisi, kötü ağız hijyeni, baş-boyun radyoterapi öyküsü.
• Farenks bölümleri: nazofarenks (Rosenmüller fossası en sık kanser yeri), orofarenks (palatin tonsil, dil kökü, vallekula, yumuşak damak), hipofarenks (piriform sinüs, postkrikoid, faringeal duvar). Larenks: supraglottik, glottik, subglottik.
• Semptomlar: otalji (5., 7., 9. ve 10. kraniyal sinirler). Nazofarenks: boyunda kitle (%90), işitme kaybı (seröz otitis media), tinnitus, burun tıkanıklığı; 2. ve 6. kraniyal sinir tutulumu. Dil: dizartri derin kas invazyonudur. Dudak: alt dudak ülseri, çenede uyuşma (mental sinir). Orofarenks: disfaji, odinofaji; HPV (+) olgularda tek bulgu kistik boyun kitlesi olabilir. Hipofarenks: geç semptom verir. Larenks: glottikte ses kısıklığı ilk bulgu; supraglottik geç; subglottik egzersiz dispnesi. Paranazal sinüs: epistaksis, tek taraflı burun tıkanıklığı.
• Patoloji: oral kavite ve larenkste %90–95 skuamöz hücreli karsinom. Lökoplakide displazi yoksa malign dönüşüm <%5; eritroplakide %40'a varan oranda in situ/invaziv karsinom eşlik eder.
• Tanı: muayene, indirekt laringoskopi, anestezi altında muayene ve biyopsi; BT ve MR (perinöral yayılım ve kafa tabanında MR üstündür), PET/BT (uzak metastaz, ikinci primer, primeri bilinmeyen). İnce iğne aspirasyon biyopsisi duyarlı ve özgül (doğruluk %89–98). Görüntüleme biyopsiden önce yapılmalıdır. PET negatifse panendoskopi gerekmez. Patolojik lenf nodu: aksiyal çap >10–11 mm veya santral nekroz; ekstrakapsüler yayılım önemli prognostik faktör.
• Boyun lenf nodu düzeyleri: Ia submental, Ib submandibuler, II üst juguler, III orta juguler, IVa alt juguler, V posterior üçgen, VI anterior kompartman. Posterior üçgen nodları nazofarenks kanseriyle, izole supraklaviküler nod ise toraks/özofagus/mide kanseriyle ilişkilendirilir; üst juguler zincire oral kavite, orofarenks ve larenks drene olur.
• Tedavi: erken evre (I–II): cerrahi veya definitif RT, beş yıllık sağ kalım %70–90; oral kavite kanserlerinde cerrahi tercih edilir. Lokal ileri (III–IV): kombine yaklaşım; eşzamanlı kemoradyoterapi organ korunması için standart seçenek; oral kavitede cerrahi + postoperatif RT. Tek başına RT yaşlı ve kötü performanslı olgularda. Postoperatif RT: pozitif/yakın sınır, perinöral ve lenfovasküler invazyon, multipl lenf nodu metastazı. Minimal invaziv: TORS (orofarenks), TOLM (larenks, hipofarenks).

Merkezi sinir sistemi tümörleri: klinik, evreleme ve radyoterapi

• Sıklık: tüm kanserlerin %2'si; çocukluk çağının en sık solid tümörleri. En sık görülen beyin tümörü metastazdır. Etiyoloji: iyonize radyasyon, vinil klorür, nörofibromatoz 1–2, tüberoz skleroz, Gorlin, Von Hippel-Lindau, Turcot, Li-Fraumeni, immün süpresyon.
• Klinik: baş ağrısı (%50), nöbet, artmış kafa içi basıncı (ataksi, bulantı, kusma). Hipotalamik tümör: ısı regülasyonu bozukluğu, diabetes insipidus, hiperfaji, bitemporal hemianopsi. Serebellar: dismetri, ataksi, vertigo, nistagmus. Spinal kord tümörleri: parapareziyle mesane ve barsak inkontinansı.
• Tanı: MR (BT'den duyarlı); BOS yalnız kraniyospinal yayılım olasılığında evreleme için; anjiyografi vasküler tümörde preoperatif embolizasyon; biyopsi altın standart.
• Hedef volüm (yüksek gradlı glioma): GTV1 = T1 kontrast tutulumu + T2/FLAIR; CTV1 = GTV1 + 2 cm; boost GTV2 = T1 kontrast tutulumu; PTV = CTV + 0,3–0,5 cm.
• Doz toleransları: tüm beyin 50 Gy, parsiyel beyin 60 Gy, beyin sapı 54 Gy, spinal kord 45 Gy, kiazma 50–54 Gy, retina 45 Gy, lens 10 Gy, iç kulak 30 Gy.
• Yüksek grad glioma (GBM): erişkinde en sık primer malign tümör; 45–55 yaşta pik; MR spektroskopide kolin artışı, kreatin ve NAA azalması. Tedavi: maksimal güvenli rezeksiyon, eşzamanlı kemoradyoterapi (60 Gy + temozolomid 75 mg/m²), adjuvan temozolomid 6 ay. IDH mutant, sekonder glioblastomda prognoz daha iyi.
• Düşük grad glioma: pilositik astrositom 10–20 yaşta; RT 50,4–54 Gy (grad 1–2). İyi prognoz: <40 yaş, iyi KPS, total rezeksiyon, 1p/19q kodelesyonu.
• Primer SSS lenfoması: %90 DLBCL, EBV ilişkili, immün yetmezlikte genç yaşta; MR'da periventriküler kontrast tutan kitleler. Tedavi: yüksek doz metotreksat; tüm beyin RT 24–36 Gy.
• Pediatrik: difüz intrinsik pontin glioma 4–6 yaş, 54 Gy RT. Optik yolak glioması NF-1 ilişkili; ≤7 yaşta kemoterapi. Ependimom: pediatrik tümörlerin %90'ı intrakraniyal, %60'ı posterior fossa, NF2 ilişkili. Pineal bölge: Parinaud sendromu (yukarı bakış paralizisi). Medulloblastom: pediatrik SSS tümörlerinin %20'si, posterior fossa tümörlerinin %40'ı; tanıda %30–40 BOS yayılımı; standart risk: cerrahi + kraniyospinal RT (CSI) 23,4 Gy + boost 54 Gy ve vinkristin.

Akciğer kanseri: tipler, paraneoplastik sendromlar, evreleme, tedavi ve RT

• Tipler: KHDAK (küçük hücreli dışı) %75–80 (adenokarsinom %40–50, periferik, kadında en sık; skuamöz %20–30, santral, hiperkalsemi; büyük hücreli %5–10); KHAK (küçük hücreli) %10–15–20, sigara ile en güçlü ilişki, nöroendokrin, SIADH.
• Sendromlar: Pancoast (superior sulkus: omuz-kol ağrısı, Horner, el kası zayıflığı), Horner (pitozis, miyozis, anhidrozis), VCSS (vena kava superior sendromu; KHAK'ta daha sık), LEMS (KHAK'ın %1–3'ü), jinekomasti (büyük hücreli), hipertrofik osteoartropati (adenokarsinom).
• Tanı: kontrastlı toraks BT, PET-BT (FDG), beyin MRG, EBUS/mediastinoskopi/VATS. KHDAK'ta AJCC 8 TNM; KHAK'ta sınırlı/yaygın evre. Performans: KPS, ECOG.
• Evreleme: T1 ≤3 cm, T2 >3–5 cm, T3 >5–7 cm veya göğüs duvarı/frenik sinir/parietal plevra, T4 >7 cm veya mediasten/kalp/büyük damar/karina. N1 ipsilateral hiler, N2 ipsilateral mediastinal/subkarinal, N3 kontralateral veya supraklaviküler.
• KHDAK tedavisi: evre I–II cerrahi (uygun olgularda SBRT); lokal ileri inoperabl → eşzamanlı kemoradyoterapi (sisplatin + etoposid veya karboplatin + paklitaksel); evre IV → platin bazlı KT, EGFR/ALK mutasyonunda hedefe yönelik tedavi.
• RT planlama: 4D BT simülasyon (orta inspirasyon), GTV (parankim penceresi), CTV için ≥6 mm marj, PTV 8–15 mm. Selektif nodal RT (elektif nodal RT yapılmıyor). Doz: definitif 66 Gy, eşzamanlı KRT'de 60 Gy.
• Kısıtlar: spinal kord Dmax ≤50.5 Gy, toplam akciğer V20 ≤%37, ortalama akciğer ≤20 Gy, brakiyal pleksus Dmax <66 Gy, özefagus ortalama <4 Gy.
• KHAK tedavisi: sınırlı evrede eşzamanlı RKT (sisplatin + etoposid 4 kür; RT günde 2 fx, 1.5 Gy, toplam 45 Gy), tam yanıtta profilaktik kraniyal RT (25 Gy/10 fx); yaygın evrede KT ± palyatif RT.

Ders slaytlarından cevaplı sorular (37 soru)

Cevaplar yalnızca RONKO ders slaytlarından; olmayanlar belirtilmiştir.

1. Rektum kanserinde risk altındaki lenf nodları hangileridir?
   Cevap: Perirektal, presakral ve internal iliak (hipogastrik) lenf nodları; drenaj inferior mezenterik LN'lara. Anal kanal invazyonunda inguinal LN.
2. Rektum kanserinde evreleme için hangi görüntüleme elzemdir?
   Cevap: Pelvik MRG ve/veya transrektal ultrason (TRUS). Tüm vücut BT metastaz taraması içindir; PET-BT rutin değildir.
3. Rektum kanserinde Miles ameliyatı ile LAR farkı nedir?
   Cevap: Abdominoperineal eksizyon (Miles): tümör ve rektum çıkarılır, kalıcı kolostomi. Düşük anterior rezeksiyon (LAR): rektumun bir kısmı çıkarılır, uç uca anastomoz, kalıcı kolostomi yok.
4. Rektum kanserinde preoperatif RT avantajları?
   Cevap: Tümörü küçültür, rezektabiliteyi artırır, sfinkter koruyucu cerrahi şansını artırır, hücreler oksik olduğundan RT'ye duyarlıdır, cerrahi alana implante hücreleri eradike eder.
5. Rektum kanserinde doz (preoperatif T3)?
   Cevap: Yüksek riskli PTV 50.4 Gy (1.8 Gy/fx), standart riskli PTV 45 Gy. Kısa süreli RT seçeneği 25 Gy, 5 Gy/fx.
6. Mide kanseri radyoterapisi nasıl yapılır?
   Cevap: Notlarda cevabı yok — RONKO slayt klasöründe mide kanseri dersi yok.
7. Meme kanserinde meme koruyucu cerrahi kontrendikasyonları?
   Cevap: Multisentrik hastalık, memeye göre büyük tümör, diffüz malign kalsifikasyon, toraksa RT öyküsü, gebelik, persistan pozitif cerrahi sınır.
8. Meme kanserinde postmastektomi RT ne zaman verilir?
   Cevap: >3 pozitif lenf nodu, pozitif cerrahi sınır, T4 ve non-luminal T3; T2N0 olup yüksek grad, triple negatif, genç yaş veya LVİ varsa.
9. Meme kanseri moleküler alt tipleri?
   Cevap: Luminal A: ER+ PR+ HER2−; Luminal B; HER2-zengin: ER− PR− HER2+; bazal (triple negatif): ER− PR− HER2−.
10. Meme kanserinde standart RT dozu?
    Cevap: Meme 50 Gy/25 fx; tümör yatağı boost 10–14 Gy; hipofraksiyone 42.5 Gy/16 fx; postmastektomi 50–50.4 Gy.
11. Serviks kanserinde HPV ve risk faktörleri?
    Cevap: Vakaların %95'inde HPV, en sık 16 ve 18. Diğer: çok doğum, sigara, doğum kontrol hapı, bağışıklık zayıflığı, çok partnerlik.
12. Serviks kanserinde evreye göre tedavi?
    Cevap: IA histerektomi/koni; IB1 radikal histerektomi + pelvik LND veya RT + brakiterapi; IB2–IVA eşzamanlı sisplatin bazlı radyokemoterapi + brakiterapi; IVB kemoterapi.
13. Serviks kanserinde brakiterapi dozu ve A noktası?
    Cevap: HDR 6 Gy × 5 veya 7 Gy × 4; LDR 15–20 Gy × 2. A noktası uterin arter ile üreterin çaprazlaştığı noktadır; toplam A noktası dozu erken evrede ~80 Gy, lokal ileri ≥85 Gy.
14. Serviks kanserinde RT yan etkileri?
    Cevap: Erken: yorgunluk, bulantı-kusma, diyare, sitopeni. Geç: striktür, fistül, femur kırığı.
15. Nazofarenks kanseri histolojik tipleri (WHO)?
    Cevap: Tip I keratinize SCC; tip II non-keratinize differansiye; tip III andiferansiye (lenfoepitelyoma, EBV ile güçlü ilişkili, endemik).
16. Nazofarenks kanserinde temel tedavi nedir?
    Cevap: Eksternal RT (IMRT). Evre I tek başına RT; evre II–IVB eşzamanlı kemoradyoterapi (sisplatin). Tüm hastalara bilateral boyun RT'si.
17. Nazofarenks IMRT dozları?
    Cevap: Gros hastalık 70 Gy (2.12 Gy/fx, 33 fx), yüksek riskli subklinik 59.4 Gy, düşük riskli 54 veya 50.4 Gy.
18. Nazofarenks RT yan etkileri?
    Cevap: Mukozit, dermatit, kserostomi; geç temporal lob nekrozu (~%3), kranial sinir felçleri, işitme kaybı, trismus, hipotalamik-pitüiter disfonksiyon.
19. KHDAK tedavisi evreye göre?
    Cevap: Evre I–II cerrahi (uygunsa SBRT); lokal ileri inoperabl eşzamanlı kemoradyoterapi (sisplatin + etoposid); evre IV platin bazlı KT, EGFR/ALK varsa hedefe yönelik tedavi.
20. Akciğer kanserinde RT dozu?
    Cevap: Definitif RT 66 Gy; eşzamanlı kemoradyoterapide 60 Gy. Spinal kord Dmax ≤50.5 Gy, toplam akciğer V20 ≤%37.
21. Küçük hücreli akciğer kanserinde tedavi?
    Cevap: Sınırlı evre: eşzamanlı RKT (sisplatin + etoposid 4 kür; RT günde 2 fx 1.5 Gy, toplam 45 Gy); tam yanıtta profilaktik kraniyal RT. Yaygın evre: KT ± palyatif RT.
22. Pancoast ve Horner sendromu nedir?
    Cevap: Pancoast: superior sulkus tümörü; omuz-kol ağrısı, Horner, el kası zayıflığı. Horner: ipsilateral pitozis, miyozis, anhidrozis (stellat ganglion tutulumu).
23. GTV, CTV ve PTV nedir?
    Cevap: GTV görülebilir tümör; CTV GTV + mikroskopik yayılım; PTV CTV + hareket/kurulum marjı.
24. Prostat kanserinde PSA dansitesi ve velositesi eşikleri nedir?
    Cevap: PSA dansitesi (PSA / TRUS prostat hacmi) eşiği 0,15; PSA velositesi (en az 3 ölçüm) eşiği 0,75 ng/ml/yıl.
25. Prostat kanserinde RT sonrası PSA bounce nedir?
    Cevap: RT sonrası ortalama 12–18. ayda görülen geçici 0,5–2 ng/ml PSA yükselmesi; tedavi başarısızlığı değildir. RT sonrası başarısızlık (Phoenix) PSA'da ≥2 ng/ml artıştır.
26. Prostat kanserinde risk gruplarına göre RT + hormonoterapi yaklaşımı?
    Cevap: Düşük risk: izlem veya definitif RT. Orta risk: RT + kısa süreli (4–6 ay) hormonoterapi. Yüksek risk: RT + uzun dönem (>2 yıl) hormonoterapi. Lenf nodu (+): pelvik ± paraaortik RT + uzun dönem hormonoterapi.
27. Prostat kanserinde brakiterapi için uygun hasta ve izotoplar?
    Cevap: IPSS ≤20, prostat ≤60 ml, uzun yaşam beklentisi, düşük risk veya seçilmiş favorabl orta risk. LDR: İyot-125, Paladyum-103; HDR: İridyum-192.
28. Prostatektomi sonrası biyokimyasal rekürrens ve kurtarma RT dozu?
    Cevap: Ölçülebilir PSA ≥0,2 ng/ml. Prostat yatağına 66 Gy/33 fx RT + hormonoterapi.
29. Yüksek grad gliomada (GBM) standart tedavi nedir?
    Cevap: Maksimal güvenli rezeksiyon, ardından eşzamanlı kemoradyoterapi (60 Gy + temozolomid 75 mg/m²) ve adjuvan temozolomid 6 ay.
30. Primer SSS lenfomasında tedavi?
    Cevap: Yüksek doz metotreksat; tüm beyin RT 24–36 Gy. %90 DLBCL, EBV ilişkili.
31. Medulloblastomda standart risk tedavi?
    Cevap: Cerrahi + kraniyospinal RT (CSI) 23,4 Gy + boost 54 Gy ve vinkristin. Tanıda %30–40 BOS yayılımı vardır.
32. SSS RT doz toleransları?
    Cevap: Tüm beyin 50 Gy, parsiyel beyin 60 Gy, beyin sapı 54 Gy, spinal kord 45 Gy, kiazma 50–54 Gy, retina 45 Gy, lens 10 Gy, iç kulak 30 Gy.
33. Endometrium kanserinde tip 1 ve tip 2 farkı?
    Cevap: Tip 1: endometrioid, hiperplazi zemininde, iyi diferansiye, prognoz iyi. Tip 2: seröz ve berrak hücreli, hiperplazi eşlik etmez, östrojenden bağımsız, prognoz kötü.
34. Endometrium kanserinde adjuvan RT endikasyonları?
    Cevap: Düşük/düşük-orta risk: yok. Yüksek-orta risk: vajinal brakiterapi (HDR 7 Gy × 3). Yüksek risk/tip 2: pelvik RT 45–50 Gy ± kemoterapi. Lenf nodu (+): pelvik + paraaortik RT.
35. Baş-boyun kanserinde risk faktörleri?
    Cevap: Sigara, alkol, HPV (özellikle HPV-16; dil kökü, tonsil), EBV (nazofarenks); ayrıca Fanconi anemisi, kötü ağız hijyeni, baş-boyun RT öyküsü.
36. Lokal ileri baş-boyun kanserinde tedavi yaklaşımı?
    Cevap: Kombine yaklaşım; eşzamanlı kemoradyoterapi organ korunması için standart. Oral kavitede cerrahi + postoperatif RT. Erken evrede (I–II) cerrahi veya definitif RT.
37. Baş-boyunda postoperatif RT endikasyonları?
    Cevap: Pozitif/yakın cerrahi sınır, perinöral ve lenfovasküler invazyon, multipl lenf nodu metastazı.