Anesteziyoloji soruları

Anestezi algoritması (9 basamak), premedikasyon, anestezi çeşitleri

Çeşitler: genel, rejyonel, lokal, monitörize anestezik bakım.

Basamaklar

• 1. Preoperatif değerlendirme: anamnez (yaş, yandaş hastalık, ameliyat, anestezi deneyimi, ilaç-alerji, sigara-alkol), fizik muayene (havayolu, solunum, kalp, ödem, cilt, TA), laboratuvar (KC-BY testleri, tam kan, PT, idrar, 40 yaş üstü EKG), ASA, yöntem seçimi ve onam.
• 2. Premedikasyon.
• 3. Monitörizasyon.
• 4. IV girişim. 5. İndüksiyon. 6. İdame. 7. Sonlandırma-derlenme. 8. Erken postop analjezi.
• 9. Transfer: Aldrete skoru > 9 ve komplikasyon yoksa servise.

Premedikasyon amaçları: korku-endişeyi gidermek, istenmeyen refleksleri azaltmak, metabolik aktiviteyi yavaşlatıp anestezik dozunu azaltmak, sakin uyanma, ağrı eşiğini yükseltmek. İlaçlar: hipnotik, sedatif, opioid, antiemetik, antikolinerjik; nonfarmakolojik (müzik).

Genel anestezi komponentleri: bilinç kaybı (benzodiazepin, barbitürat, propofol, ketamin, etomidat), nöromusküler blokaj, analjezi (fentanil, meperidin, morfin, NSAİİ).

Monitörizasyon: amaçları ve parametreleri; Aldrete skoru

Amaç: anestezi güvenliğini artırmak, fizyolojik parametreleri izlemek, sorunları saptayıp tedavi etmek, tedavi etkinliğini değerlendirmek.

Hasta başı monitör: kalp atım hızı, CVP (santral venöz basınç), ABP (invaziv kan basıncı), PAB (pulmoner arter basıncı), SpO2, nabız, solunum sayısı, BIS (bispektral indeks).

Anestezi cihazı: EtCO2, MV (dakika volümü), Vt (tidal volüm), frekans, PEAK (pik), PLAT (plato), PEEP, uygulanan O2 ve inhalasyon anestezik miktarı.

Aldrete skoru (derlenme odasından servise gönderme): aktivite (4/2/0 ekstremite → 2/1/0), solunum (derin soluk-öksürük 2, dispne/yüzeyel 1, apne 0), dolaşım (preanestezik TA ±20 → 2, ±20–50 → 1, > ±50 → 0), şuur (tam uyanık 2, seslenmeyle 1, yanıt yok 0), O2 satürasyonu (> %92 → 2, %90 için O2 gerekli → 1, O2 ile < %90 → 0).

ASA sınıflaması (Amerikan Anesteziyoloji Derneği) ve örnek olgular

Hastaları genel durum ve riske göre ayıran sınıflamadır.

• ASA I: normal sağlıklı; sigara/alkol yok ya da çok az.
• ASA II: hafif sistemik hastalık: sigara içen, sosyal alkol, gebelik, obezite, iyi kontrollü DM/HT, hafif akciğer hastalığı.
• ASA III: ciddi sistemik hastalık: kötü kontrollü HT/DM, KOAH, morbid obezite, aktif hepatit, alkolizm; 3 ay önce MI/SVO/TIA/KAH.
• ASA IV: sürekli hayatı tehdit eden hastalık: 3 aydan kısa süre önce MI, SVO, TIA; DIK, şok, sepsis, ABY, diyalize girmeyen son dönem BY.
• ASA V: ameliyat olmazsa yaşam beklentisi yok: rüptüre anevrizma, masif travma, intrakraniyal kanama.
• ASA VI: beyin ölümü, organ alınacak.
• E: acil girişim.

Sınav örnekleri

• 2 ay önce MI geçirmiş, safra kesesi / apandisit ameliyatı → ASA 4E.
• Sigara içen, apandisit → ASA 2E.
• Akut böbrek yetmezliği → ASA 4. (KBY için Notlarda cevap yok.)

Entübasyon doğrulama, çocuk-erişkin havayolu farkı, zor havayolu, alternatif havayolları

Entübasyon doğrulama

• Tüpün kord vokallerden geçişinin görülmesi.
• En az 5 noktadan oskültasyon (iki aksilla, iki göğüs, mide); eşit havalanma.
• Manuel ventilasyonda dirençsiz havalanma, gastrik fokurdama olmaması, tüpte ekspiryumda belirginleşen buğu.
• Kapnografi (EtCO2): en güvenilir ve en erken uyarı veren yöntem.
• Akciğer grafisi (yoğun bakım), USG, laringoskopiyi tekrarlama.

En dar bölüm: erişkinde rima glottis; çocukta krikoid kıkırdak.

Çocuk havayolu: dil göreli büyük, epiglot omega şekilli, larinks yukarıda, epiglot-trakea açısı büyük, baş büyük, vokal kordlar yumuşak.

Zor havayolu nedenleri: oral/faringeal tümör-hematom-hemanjiyom, submandibuler/peritonsiller/epiglot enfeksiyonu, laringeal atrezi, yabancı cisim, yüz-boyun travması, inhalasyon yanığı, obezite, yetersiz boyun ekstansiyonu, çene-dil-diş anomalileri.

Alternatif havayolları: LMA, LMA supreme, özofagiyal-trakeal tüp (kombitüp), Fastrach LMA, krikotirotomi.

Maskeyle ventilasyonda bakılan: göğüs inip kalkması, dudak morarması, maskede kusmuk.

Airway: solunum yolunun açık kalmasını sağlayan tıbbi ürün.

CPR: etkili bası, geri döndürülebilir nedenler, defibrilasyon, sonlandırma, komplikasyon

Etkili CPR: 100–120/dk, 4–6 cm (5–6 cm) çökme, 30:2, göğsün tam geri gelmesine izin, kesintiyi en aza indirme, aşırı ventilasyondan kaçınma.

Şoklanabilir ritimler: ventriküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi. Defibrilatör elektrik şokuyla kalbi dışarıdan uyarır.

Geri döndürülebilir nedenler

• Hipoksi → O2.
• Hipo/hipertermi → ısıtma.
• Hiperkalemi → %10 Ca glukonat 10–20 mL (kalbi korur); glukoz+insülin (5 g glukoza 1 Ü), beta-2 agonist, bikarbonat (K'yı hücre içine); furosemid, hemodiyaliz.
• Hipokalemi → KCl 10–20 mEq/saat, spironolakton.
• Hipovolemi → damar yolu, kan.
• Tansiyon pnömotoraks, tamponad (perikardiyosentez), tromboz, toksikasyon (antidot).

ROSC bulguları: nefes alma, öksürme, hareket, ölçülebilir kan basıncı. Göğüs basısı sırasında EtCO2 artışı dönüş belirtisi olabilir.

Sonlandırma: yaşam belirtileri dönerse; uygulayıcı güvenliği sağlanamazsa; bariz ölümcül yaralanma; geri döndürülebilir neden yokken > 20 dk asistoli.

Komplikasyonlar: kosta-sternum kırığı, pnömotoraks-hemotoraks, akciğer/karaciğer/dalak laserasyonu, yağ embolisi, spinal kord zedelenmesi, mide dilatasyonu-regürjitasyon, girişim komplikasyonları.

Bradikardi: atropin. Hipotansiyon: vazokonstriktör (adrenalin, noradrenalin, dopamin).

Tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad

Tansiyon pnömotoraks: göğüs ağrısı, hava açlığı, taşikardi, hipotansiyon, tek taraflı solunum sesi kaybı, boyun ven dolgunluğu, siyanoz. Tedavi: 2. interkostal aralık, klavikula orta çizgisinde 14–16 G branülle göğüs boşluğuna girilir.

Kardiyak tamponad — Beck triadı: kalp seslerinin derinden gelmesi, hipotansiyon, juguler venöz dolgunluk. Torakotomi mümkün değilse USG eşliğinde perikardiyosentez.

Spinal ve epidural anestezi: fark, doz, komplikasyon, baş ağrısı

• Spinal: subaraknoid aralığa; genelde L3–4 / L4–5; 3–4 mL %0,5 bupivakain veya 4–5 mL %2 prilokain.
• Epidural: epidural aralığa; her seviyeden yapılabilir.

Farklar (spinal / epidural)

• Anestezi: diffüz / segmenter.
• Başlangıç: hızlı / yavaş.
• Süre: uzun / kısa (kateterle uzatılır).
• İlaç miktarı: az / çok.
• Teknik: kolay / zor.
• Hipotansiyon: fazla / az.

Hipotansiyon ve kardiyak arrest nedeni: sempatik blokaj. Spinal anestezinin en sık komplikasyonu hipotansiyondur.

Blok sırasında: kardiyak/solunum arresti, hipotansiyon, bulantı-kusma.

Blok sonrası: baş ağrısı, ponksiyon yeri ağrısı, menenjit, nörolojik sekel, idrar retansiyonu.

Baş ağrısı: dura deliğinden BOS kaçağı, BOS basıncı düşer; kaçak hacmi 20 mL'yi geçince ortaya çıkar.

Lokal anestezikler: sınıflama, etki mekanizması, özellikler, prilokain ve methemoglobinemi

• Etki: Sinir hücre zarında sodyum kanallarının açılmasını geçici engeller.
• Ester: kokain, prokain, klorprokain, tetrakain — plazma kolinesterazı ile yıkılır.
• Amid: lidokain, mepivakain, bupivakain, prilokain — karaciğerde dealkilasyonla yıkılır.
• Prilokain: pratikte çok kullanılır, methemoglobinemi yapabilir. Tedavi: O2 maskesi + %1 metilen mavisi 1–2 mg/kg, 5 dakikada IV.
• Lidokain: antiaritmik. Mepivakain: fetüse toksik. Bupivakain: en uzun etkili, en kardiyotoksik.

Genel anestezikler ve nöromusküler blokörler: özellikler ve antidotlar

Nöromusküler blokörler

• Depolarizan: süksinilkolin (plazma psödokolinesterazı ile yıkılır).
• Non-depolarizan: kısa — mivakuryum; orta — roküronyum, vekuronyum, atrakuryum; uzun — pankuronyum, doksakuryum.
• Atrakuryum: Hofmann eliminasyonu.
• Antidot: antikolinesterazlar (neostigmin, piridostigmin); sugammadeks roküronyuma (ve vekuronyuma) özgü.

Genel anestezikler

• Ketamin: NMDA reseptörü; disosiyatif anestezi/amnezi.
• Etomidat: 11-beta hidroksilaz inhibisyonu → adrenal yetmezlik.
• Midazolam antidotu flumazenil; opioid antidotu nalokson.
• Fentanil, remifentanil, sufentanil, alfentanil arasındaki güç sıralaması ve meperidinin diğer opioidlerden farkı: Notlarda yok.

Adjuvanlar: primer olarak analjezik değildir, analjezik etkiyi artırır: antidepresan, kortikosteroid, antikonvülsan, benzodiazepin, antihistaminik.

DSÖ ağrı basamakları, kronik ağrı

3 basamak

• 1: non-opioid — aspirin, parasetamol, ibuprofen, indometazin, naproksen.
• 2: zayıf opioid — kodein, propoksifen, tramadol.
• 3: güçlü opioid — morfin, meperidin, fentanil, oksikodon.
• Basamak değişimi için en az 24 saat; her basamakta adjuvan (antihistaminik, nöroleptik, antidepresan, antikonvülsan, steroid) kullanılabilir.
• Önce oral, sonra noninvaziv (rektal, transdermal), sonra invaziv (parenteral, spinal); ağrı başlamadan düzenli aralıkla ver.

İlaçla geçmeyen kronik ağrı: nonfarmakolojik yöntemler, sinir blokları, sensoryal stimülasyon, fizik tedavi, radyofrekans, psikolojik teknikler, cerrahi.

FASTHUG(SBID), ARDS, sepsis, beyin ölümü, tidal volüm

FASTHUG: Feeding (besleme), Analjezi, Sedasyon, Tromboemboli profilaksisi (DMAH), Head of bed elevasyonu (30–45°), Ulser profilaksisi (PPI), Glisemi kontrolü.

ARDS: non-kardiyak kökenli, akut başlangıçlı, bilateral infiltrasyon, PaO2/FiO2 < 300 mmHg, sol kalp yetmezliği/sıvı yüklenmesi yok. Tedavi: mekanik ventilasyon, PEEP, kortikosteroid (1–2 mg/kg/gün), ECMO.

Sepsis: enfeksiyona sistemik inflamatuvar yanıt; ≥ 2 kriter: ısı > 38 / < 36 °C, kalp hızı > 90, solunum > 20 veya PaCO2 < 32, lökosit > 12.000 / < 4000 veya > %10 band. qSOFA: ani bilinç değişikliği, sistolik TA < 90, solunum > 20/dk. Septik şok: yeterli kristaloid replasmanına rağmen düzelmeyen hipotansiyon.

Beyin ölümü: beyin fonksiyonlarının kalıcı kaybı. Net etyoloji, tüm reflekslerin kaybı (gag, öksürük), spontan solunum yok (apne testi pozitif), laboratuvar teyidi (EEG, BT anjiyo), diğer nedenlerin (asit-baz, toksik) dışlanması.

Tidal volüm: 500 mL / 10 mL/kg ideal kilo üzerinden. İdeal kilo: kadın boy−105, erkek boy−100.

Solunum sayısı: erişkin 12–16, çocuk 18–24, infant 30–40, yenidoğan 40–50/dk.

Cevaplı dosyadan tekrar soruları (21 soru)

Sorular çıkmış konulardan, cevaplar “CEVAPLI-Anestezi çıkmış cevapları” dosyasından hazırlandı. Dosyada cevabı olmayanlar belirtilmiştir.

1. Entübasyonu doğrulamada en güvenilir ve en erken yöntem nedir?
   Cevap: Kapnografi (EtCO2) — Ayrıca 5 nokta oskültasyon, tüpte buğu, akciğer grafisi, USG.
2. Erişkin ve çocukta havayolunun en dar yeri neresidir?
   Cevap: Erişkinde rima glottis; çocukta krikoid kıkırdak — Çocukta epiglot omega şekilli, larinks yukarıdadır.
3. 2 ay önce MI geçiren hastaya apandisit ameliyatı: ASA?
   Cevap: ASA 4E — Sigara içen apandisit hastası ASA 2E.
4. FASTHUG açılımı?
   Cevap: Feeding, Analjezi, Sedasyon, Tromboemboli profilaksisi, Head of bed, Ulser profilaksisi, Glisemi — Yatak başı 30–45°.
5. DSÖ ağrı merdiveninin 3 basamağı?
   Cevap: 1 non-opioid, 2 zayıf opioid, 3 güçlü opioid — Basamak değişimi en az 24 saat.
6. Roküronyum antidotu nedir?
   Cevap: Sugammadeks (ayrıca neostigmin gibi antikolinesterazlar) — Atrakuryum Hofmann eliminasyonu ile yıkılır.
7. CPR hızı ve derinliği?
   Cevap: 100–120/dk; 4–6 cm — 30:2, kesintisiz, aşırı ventilasyondan kaçın.
8. Şoklanabilir ritimler?
   Cevap: Ventriküler fibrilasyon ve nabızsız ventriküler taşikardi — Bradikardide atropin.
9. Spinal anestezinin en sık komplikasyonu?
   Cevap: Hipotansiyon (sempatik blokaj) — Baş ağrısı: BOS kaçağı > 20 mL.
10. Spinal ve epidural arasındaki farklar?
    Cevap: Spinal: diffüz, hızlı, uzun, az ilaç, kolay, hipotansiyon fazla; epidural tersi — Spinal L3–4.
11. Prilokain yan etkisi ve tedavisi?
    Cevap: Methemoglobinemi; O2 + %1 metilen mavisi 1–2 mg/kg IV, 5 dk — Ester: kolinesterazla; amid: karaciğerde yıkılır.
12. En kardiyotoksik lokal anestezik?
    Cevap: Bupivakain (en uzun etkili) — Mepivakain fetüse toksiktir.
13. Etomidatın yan etkisi?
    Cevap: 11-beta hidroksilaz inhibisyonu ile adrenal yetmezlik — Ketamin NMDA reseptörüne etki eder, disosiyatif amnezi.
14. ARDS tanı ölçütleri?
    Cevap: Non-kardiyak, akut, bilateral infiltrasyon, PaO2/FiO2 < 300 — Tedavi: mekanik ventilasyon, PEEP, steroid, ECMO.
15. Sepsis kriterleri?
    Cevap: ≥ 2: ısı > 38/< 36, nabız > 90, solunum > 20, lökosit > 12.000/< 4000 — qSOFA: bilinç, sistolik TA < 90, solunum > 20.
16. Tansiyon pnömotoraksta acil girişim?
    Cevap: 2. interkostal aralık klavikula orta çizgisinden 14–16 G branül — Beck triadı tamponadın bulgusudur.
17. Tidal volüm nasıl hesaplanır?
    Cevap: İdeal kilo × 10 mL; kadın boy−105, erkek boy−100 — 150 kg hastada gerçek kiloya göre hesaplanmaz.
18. Aldrete skorunda servis için eşik?
    Cevap: 9 puan üzeri ve komplikasyon yok — Parametreler: aktivite, solunum, dolaşım, şuur, O2 satürasyonu.
19. Fentanil, remifentanil, sufentanil, alfentanil içinde en güçlü hangisi?
    Cevap: Notlarda cevabı yok — Dosyada soru geçiyor ama cevap yazılmamış.
20. Kronik böbrek yetmezliği ASA kaçtır?
    Cevap: Notlarda cevabı yok — Yalnızca ABY için ASA 4 yazılı.
21. 3 cc %0,5 bupivakain kaç mg?
    Cevap: Notlarda cevabı yok — 8. grup listesinde soru olarak geçer; cevap yazılmamış.