Göğüs cerrahisi soruları

Pnömotoraks (primer/sekonder), tansiyon pnömotoraks, hemotoraks, ampiyem, yelken göğüs, torasentez

Notlarda cevabı yok. (Bu konunun slaytı metin içermiyor/okunamadı: görsel ağırlıklı dosya.)

Akciğer kanseri: epidemiyoloji, patoloji, klinik, tanı, evreleme, tedavi

Önemi: Her iki cinste kansere bağlı ölümde en başta; yeni kanserlerin %12–15'i, kanser ölümlerinin %17–20'si. Erken evrede cerrahiyle %75–80'e varan sağkalım; hastaların çoğu tanıda ileri evrededir (geç tanı).

Karsinojenez: kimyasallar (PAH, nitrozamin, klorometil metil eter, vinil klorür), iyonize radyasyon (uranyum, radon), mineraller (asbest), metaller (nikel, kadmiyum, berilyum, kurşun, arsenik).

Patoloji: küçük hücreli (KHAK) %20; küçük hücre dışı (KHDAK) %80 — adenokarsinom %30–40, yassı epitel %35, büyük hücreli %10–15.

Klinik

• İntratorasik bronkopulmoner: öksürük en sık (%74), dispne %58, göğüs ağrısı %50, hemoptizi, wheezing/stridor.
• Ekstrapulmoner: pankost sendromu (brakiyal pleksus), Horner (stellat ganglion: pitozis, miyozis, enoftalmi, anhidrozis); ses kısıklığı (sol rekürren sinir — genelde inoperabilite); VCS sendromu (%4–11, hemen daima inoperabilite); diyafragma felci (frenik sinir); perikard invazyonu/tamponad; yutma güçlüğü.
• Metastaz: beyin, kemik, karaciğer, sürrenal, akciğer.
• Paraneoplastik (%2'den az): Cushing ve SIADH (KHAK), hiperkalsemi (yassı epitel), jinekomasti (KHDAK).

Tanı: akciğer grafisi; BT (hiler-mediastinal lenf nodu için altın standart); PET (evreleme); balgam sitolojisi; bronkoskopi; TTİİAB (BT eşliğinde iğne biyopsisi); VATS; torakotomi.

Evreleme (TNM): amaç tedavi ve prognozu belirlemek. N1 = parankimal nodlar (10–14); N2 = mediastinal nodlar (1–9). N için BT, PET, EBUS, mediastinoskopi (2, 4, 7 nolu nodlar), anterior mediastinotomi (5, 6 nolu). M için beyin BT, kemik sintigrafisi, batın USG/BT, PET.

Tedavi: Evre I–II cerrahi; Evre III–IV kemoterapi/radyoterapi. Cerrahi: anatomik rezeksiyon — lobektomi, bilobektomi, pnömonektomi, segmentektomi, wedge.

Akciğer kist hidatiği: yaşam döngüsü, tanı, radyoloji, tedavi

Etken: *Echinococcus granulosus* (kistik ekinokokkoz); *E. multilocularis* alveolar. İnsanda larva (metasestod) hastalık yapar. Ülkemizde 100.000'de 50–400.

Yaşam döngüsü: Kesin konak köpek (kedi hariç; kurt, çakal, tilki) → bağırsakta erişkin parazit, organ hastalığı yapmaz. Ara konak koyun, sığır… insan → organ kisti. Yumurta oral alınır, mide asidini geçer, ince bağırsakta onkosfer açığa çıkar, portal vene geçer: karaciğer %60–70; sinüzoidi geçenler akciğer %20–25; diğer organlar ~%10. Lenfatik yol (ince barsak lenfatiği → duktus torasikus → sağ kalp) ve portokaval anastomoz da akciğere ulaştırır. Akciğerde kist varsa karaciğere, karaciğerde varsa akciğere bakılmalıdır.

Kist yapısı (3 tabaka): perikist (adventisya; konağa ait fibröz kapsül), ekzokist (laminer membran, 1–3 mm), endokist (germinal membran; kız veziküller, protoskoleksler). Enükleasyonda laminer membran–perikist arası plana girilir. Kist sıvısı berrak, steril, antijenik (rüptürde anafilaksi).

Klinik: küçük intakt kistler asemptomatik; öksürük en sık (%60); rüptürde kaya suyu, membran ekspektorasyonu (hidatoptizi), hemoptizi, enfeksiyon.

Radyoloji: düzgün sınırlı yuvarlak opasite; Escudero–Nemerow belirtisi (derin soluklarda kistin basıklaşması); hilal (crescent/moon) belirtisi (perikist–ekzokist arası hava); çift kubbe (double dome); nilüfer (water lily) belirtisi (membranın yüzmesi). MRI: T1 düşük, T2 yüksek; transdiyafragmatik kistlerde üstün.

Tanı testleri: İndirekt hemaglütinasyon, ELİSA, Western blot yüksek duyarlılık (%90–100); Casoni ve Weinberg düşük (~%60). Eozinofili %20–34. Negatif test hastalığı dışlamaz.

Ayırıcı tanı: TBC, apse, bronşektazi, kanser — “perfore kist toraksın maymunudur”.

Tedavi: Temel tedavi cerrahi; amaç kisti çıkarırken parankimi korumak. Yöntemler: enükleasyon, kistotomi + kapitonaj (en çok tercih edilen), kistektomi + kapitonaj. Rezeksiyon (wedge, segmentektomi, lobektomi): plevra kalınlaşması/parankim harabiyeti, lobun > %50'sini kaplayan kist, bir lobda çok sayıda kist, tedaviye dirençli enfeksiyon, bronşektazi-fibrozis. Büyük kistte enükleasyon yapılmaz (rüptür riski).

• Medikal: albendazol 10–15 mg/kg/gün (mebendazolden etkili), 3–4 hafta kullan–1 hafta ara, 3–6 ay; hepatotoksik. Endikasyon: çok sayıda kist, inokülasyon şüphesi, cerrahiyi kabul etmeyen.
• PAIR akciğer kist hidatiğinde kontrendikedir. Hem akciğer hem karaciğer varsa önce akciğer tedavi edilir.
• Skolosidal ajan: %15–20 hipertonik NaCl (en ideali); %2 formalin bronşiyal toksik; %0,5 AgNO3 uzun germisit.
• Korunma: köpek mücadelesi, kistli organların köpeğe verilmemesi, EG95 aşısı (koyun-keçide %95 koruma).

Bronşektazi: tanım, tipler, etiyoloji, tanı, tedavi

• Tanım: subsegmental hava yollarının anormal ve kalıcı dilatasyonu.
• Patogenez: bronş obstrüksiyonu ve kronik kalıcı enfeksiyon; duvar yapıları işlev kaybeder.
• Patolojik tipler: silindirik, variköz (tespih tanesi), kistik/sakküler (en sık).
• Yerleşim: alt loblar, sol hemitoraks; en sık izole sol alt lob, sol alt lob + lingula, sağ orta lob.
• Etiyoloji: büyük kısmı edinsel (çocukluk çağı enfeksiyonları, bakteriyel/viral, bronş obstrüksiyonu — tümör, yabancı cisim, mukus tıkacı, lenfadenopati); konjenital nedenler az ve diffüz.
• Klinik: bol balgamlı kronik öksürük; hemoptizi (erode dilate bronşiyal arter, masif olabilir); kuru bronşektazi.
• Komplikasyon: tekrarlayan enfeksiyon, hemoptizi, akciğer apsesi, ampiyem, solunum yetmezliği, kor pulmonale.
• Tanı: akciğer grafisi çoğu zaman normal; BT altın standart; bronkografi artık kullanılmaz; bronkoskopi tanı için değil (kanayan taraf, yabancı cisim, kültür).
• Tedavi: önce medikal (neden, sekresyon temizliği, enfeksiyon kontrolü, bronkodilatatör). Cerrahi: lokalize hastalıkta inatçı semptom, sık enfeksiyon, komplikasyon (hemoptizi). En sık lobektomi; hastaların %81–96'sı asemptomatik olur. Hemoptizide yetersiz rezervde bronşiyal arter embolizasyonu (başarı %75–90). Son evrede bilateral akciğer nakli.

Mediasten sınırları ve mediastinal tümörler

• Sınırlar: ön — sternum; arka — vertebral kolon ve kotlar; üst — torasik inlet; alt — diyafragma; yanlar — mediastinal plevra.
• Ön mediasten: timus, lenf nodları, tiroid, paratiroid → timoma, germ hücreli tümör, lenfoma, timik kist, intratorasik guatr.
• Orta mediasten: kalp, çıkan aort, VCS, trakea, pulmoner damarlar, frenik sinirler → lenfoma, perikardiyal/enterojenik kist.
• Arka mediasten: özofagus, inen aort, azigos, duktus torasikus, interkostal sinirler → nörojenik tümörler (schwannoma, nörofibrom, ganglionöroma, ganglionöroblastom), özofagus kistleri.
• Mediastinal kitlelerin 1/3'ü malign (20–40 yaşta %50).
• Klinik: çoğu asemptomatik; bası semptomları (trakea, özofagus, VCS, tamponad); Horner, frenik sinir; timomada miyastenia gravis/Cushing; germ hücrelilerde jinekomasti, HCG/AFP yüksekliği; feokromasitomada HT ve ishal; lenfoma-paratiroid adenomunda hiperkalsemi.
• Tanı: grafi, BT, MR, PET, TEE; β-HCG, AFP; TTİİAB, mediastinoskopi, mediastinotomi, VATS.
• Tedavi: mümkünse cerrahi rezeksiyon; lenfomada cerrahi yapılmaz (KT/RT).

Göğüs travması: kinetik enerji, yara balistiği, blast yaralanmaları

• Travma dağılımı: penetran %10–20 (KDAY, ateşli silah); non-penetran %80–90 (trafik, düşme, deselerasyon, ezilme, blast).
• Kinetik enerji = ½ · kütle · hız²: kütle 2 katına çıkınca enerji 2 katı, hız 2 katına çıkınca 4 katı.
• Silah sınıfı: düşük enerji (bıçak, ok); orta (tabanca, 250–400 m/s; geçici kavite = temas yüzeyinin 3–6 katı); yüksek (piyade tüfeği, 600–1000 m/s; kalıcı + büyük geçici kavite).
• Balistik: internal, eksternal, terminal (yara) balistiği.
• Yara balistiği 5 öğe: penetrasyon, geçici kavite, kalıcı kavite, şok dalgaları, fragmantasyon.
• Blast 4 tip: primer (basınç; en sık timpanik membran rüptürü, en ölümcül blast akciğeri), sekonder (fragmanlar), tersiyer (blast rüzgârı; fırlatılma, amputasyon), kuaterner (yanık, toksik gaz/CO, toz inhalasyonu).
• Cerrahi: akciğer yaralanmasında rezeksiyon veya traktotomi (staplerlı); traktotomide enfeksiyöz komplikasyon daha fazla; “en iyi antibiyotik iyi bir cerrahidir”. Acil torakotomi endikasyonlu olgular vardır.

Konjenital göğüs deformiteleri: pektus ekskavatum/karinatum, Poland, sternal yarık, Jeune, Jarcho-Levin

Pektus ekskavatum: Kostal kartilajların aşırı büyümesine bağlı sternumun ve alt kostal kartilajların posterior çökmesi; sterno-vertebral alan daralır. İnsidans ~1000'de 7,9; E/K 2–3/1; herediter; çökme en derin gladiolus noktasında. 14–15 yaş hızlı büyümede belirginleşir. Çoğu asemptomatik; ağır olguda eforla çarpıntı, prekordiyal ağrı, dispne, çabuk yorulma. Tedavi cerrahi (kozmetik, psikolojik, fizyolojik, ortopedik, respiratuar endikasyon): açık yöntem (kartilaj rezeksiyonu; Gülhane yöntemi ön titanyum plak) ve Nuss (torakoskopi yardımıyla çelik bar). Komplikasyon: pnömotoraks, enfeksiyon, nüks, bar kayması; küçük yaşta ameliyatta kazanılmış asfiksik torasik distrofi (Jeune benzeri).

Pektus karinatum: sternumun öne protrüzyonu; ekskavatumdan nadir (tüm deformitelerin %16,7'si). Tipler: kondrogladiyoler, kondromanübriyal, miks.

Poland sendromu — 5 komponent: (1) kas — pektoralis majör/minör agenezi-hipoplazisi; (2) meme dokusu ve meme başı — amastia, atelia; (3) subkütan yağ ve aksiller kıllanma azlığı; (4) kot — 2–5. kotların ön kısmı yokluğu; (5) ekstremite — brakidaktili, sindaktili (genelde 3.–4. parmak), ağırda pençe el/ektromeli.

Sternal defektler: sternal yarık (8. haftada füzyon yetmezliği; kalp normal yerde), torasik ektopia kordis (kalp toraks dışı, mortalite yüksek), torakoabdominal ektopia kordis = Cantrell pentalojisi (sternum yarığı, anterior diyafragma defekti, diyastazis rekti, ektopia kordis, sol ventrikül divertikülü/VSD).

Jeune sendromu (asfiksik torasik distrofi): otozomal resesif; dar çan şekilli toraks, kısa geniş kotlar, belirgin batın.

Jarcho-Levin (spondilotorasik displazi): otozomal resesif; hemivertebra, kotlarda posterior füzyon (yengeç görünümü); çoğu 15 ay içinde ölür.

Torasik outlet sendromu (TOS): sıkışma yerleri, nörojen/vasküler bulgular, testler

Notlarda cevabı yok. (Bu konunun slaytı metin içermiyor/okunamadı: görsel ağırlıklı dosya.)

Ders slaytlarından tekrar soruları (23 soru)

Bu sorular çıkmış soru değildir; çıkmış konuları slayt cevaplarıyla tekrar etmek içindir. Pnömotoraks, ampiyem ve toraks travması slaytları metin içermediği için bu konularda “Notlarda cevabı yok” yazılıdır.

1. Akciğer kanserinde en sık semptom nedir?
   Cevap: Öksürük (%74) — Dispne %58, göğüs ağrısı %50.
2. Horner sendromu bulguları ve nedeni?
   Cevap: Pitozis, miyozis, enoftalmi, anhidrozis; stellat ganglion tutulumu — Pankost sendromu brakiyal pleksus tutulumudur.
3. VCS sendromu operabiliteyi nasıl etkiler?
   Cevap: Hemen daima inoperabilite nedenidir (%4–11) — Ses kısıklığı ve diyafragma felci de çoğu kez inoperabilite.
4. N1 ve N2 lenf nodu istasyonları?
   Cevap: N1: parankimal 10–14; N2: mediastinal 1–9 — Mediastinoskopi 2, 4, 7; anterior mediastinotomi 5, 6.
5. KHAK ve KHDAK oranları?
   Cevap: KHAK %20, KHDAK %80 (adeno %30–40, yassı %35, büyük hücreli %10–15) — Cushing/SIADH KHAK; hiperkalsemi yassı epitel.
6. Evreye göre tedavi?
   Cevap: Evre I–II cerrahi; III–IV KT/RT — Cerrahide anatomik rezeksiyon.
7. Hidatik kistin üç tabakası?
   Cevap: Perikist (adventisya), ekzokist (laminer membran), endokist (germinal membran) — Perikist konağa aittir.
8. Hidatik kist en sık hangi organda?
   Cevap: Karaciğer %60–70; akciğer %20–25 — Birinde varsa diğerine bak.
9. Rüptüre olmamış ve olmuş kistte radyolojik belirtiler?
   Cevap: Escudero-Nemerow, hilal; çift kubbe, nilüfer — Rüptürde kaya suyu, hidatoptizi.
10. Akciğer kist hidatiğinde PAIR yapılır mı?
    Cevap: Hayır, kontrendikedir — Önce akciğer, sonra karaciğer tedavi.
11. En çok tercih edilen cerrahi yöntem?
    Cevap: Kistotomi + kapitonaj — Skolosidal ajan: %15–20 hipertonik NaCl.
12. Bronşektazide tanıda altın standart?
    Cevap: BT — Bronkoskopi tanı için değil.
13. Bronşektazide cerrahi ve masif hemoptizide alternatif?
    Cevap: En sık lobektomi; bronşiyal arter embolizasyonu — Embolizasyon başarısı %75–90.
14. Mediasten sınırları?
    Cevap: Ön sternum, arka vertebra-kotlar, üst torasik inlet, alt diyafragma, yanlar mediastinal plevra — Ön: timoma, germ hücreli, lenfoma, guatr.
15. Lenfomada tedavi?
    Cevap: Cerrahi değil, KT ve RT — Diğer tümörlerde temel tedavi cerrahi rezeksiyon.
16. Poland sendromu komponentleri?
    Cevap: Kas, meme/meme başı, subkütan yağ-kıl, kot, ekstremite — Pektoralis majör/minör yokluğu.
17. Nuss yöntemi nedir?
    Cevap: Torakoskopi yardımıyla çökük sternumun altına çelik bar yerleştirme — Açık yöntem kartilaj rezeksiyonudur.
18. Cantrell pentalojisi neleri içerir?
    Cevap: Sternum yarığı, anterior diyafragma defekti, diyastazis rekti, ektopia kordis, VSD/sol ventrikül divertikülü — Torakoabdominal ektopia kordis.
19. Kinetik enerji formülü?
    Cevap: ½ × kütle × hız² — Hız 2 katına çıkınca enerji 4 katı.
20. Blast yaralanmasının 4 tipi?
    Cevap: Primer, sekonder, tersiyer, kuaterner — En ölümcül primer: blast akciğeri.
21. Tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad ayırımı?
    Cevap: Notlarda cevabı yok — Pnömotoraks slaytı metin içermiyor.
22. Pnömotoraks tedavi basamakları ve cerrahi endikasyonu?
    Cevap: Notlarda cevabı yok — Pnömotoraks slaytı metin içermiyor.
23. Ampiyem evreleri ve Light kriterleri?
    Cevap: Notlarda cevabı yok — Ampiyem/torasentez slaytı bulunamadı.